WNIOSEK 
zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego działającego
przy Szkole Podstawowej w Dębsku na rok szkolny 2020/2021
 
……………………... ………………………. ……………………………………
imiona nazwisko
 
 
 
PESEL
 
…………………………… ………………………… …………………………….... 
data urodzenia miejsce urodzenia województwo wg miejsca urodzenia
……………………………………………………………………………………………….......
adres zamieszkania dziecka
 
………………………………………………. …………………………………………....  imię, nazwisko matki telefon kontaktowy
 
……………………………………………………………………………………………………………………….
miejsce zatrudnienia matki
 
…………………………………………………. …………………………………………....  imię, nazwisko ojca telefon kontaktowy
 
……………………………………………………………………………………………………………………….
miejsce zatrudnienia ojca
 
……………………………………………………………………………………………………………………….
Liczba członków rodziny ( imiona i nazwiska rodzeństwa dziecka)
 
……………………………………
(podpis rodziców)
 
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do oddziału przedszkolnego oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem oddziału przedszkolnego ( imienia i nazwiska, adresu zamieszkania, aktualnego miejsca pracy, numeru telefonu prywatnego i służbowego) przez upoważnionych pracowników Szkoły w związku z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły w stosunku do mojej córki/syna.
Wyrażam zgodę na zamieszczanie na stronie internetowej szkoły oraz w publikacjach przygotowanych przez szkołę następujących informacji – fotografii, informacji o miejscu zamieszkania, przynależności do danego oddziału szkoły, szczególnych osiągnięć uzyskanych w  konkursach., zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1000) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 (dalej: RODO).
 
 
…………………………………….. …………………………………………
miejscowość, data podpis rodziców
 
 
 
DEKLARACJA RODZICA DOT. WYŻYWIENIA:
- Zakup obiadu  TAK  NIE
 
WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU: (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie)
....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
 
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
 podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach
 przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną nauczycielce na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo
 przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka
 uczestniczenia w zebraniach rodziców
 
 
 
Podpis czytelny matki: ....................................................... ojca: ............................................
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA
 
Miejscowość, data..................................................................................................................
 
 
Ja, niżej podpisana/y .............................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica)
upoważniam............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby/osób, które mogą odbierać dziecko)
do odbioru mojego dziecka ......................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
po zajęciach w oddziale przedszkolnym.
 
Upoważnienie wydane jest na czas określony:.............................................................
(do kiedy)
 
 
.............................................................
Podpis rodzica