WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W DĘBSKU
W ROKU SZKOLNYM 2021/2022
……………………... ………………………. ……………………………………
imiona nazwisko

PESEL
…………………………… ………………………… ……………………………....
data urodzenia miejsce urodzenia województwo wg miejsca urodzenia
……………………………………………………………………………………………….......
adres zamieszkania dziecka
………………………………………………. ………………………………………….... imię, nazwisko matki telefon kontaktowy
…………………………………………………………………………………………………
miejsce zatrudnienia matki
…………………………………………………. ………………………………………….... imię, nazwisko ojca telefon kontaktowy
……………………………………………………………………………………………
miejsce zatrudnienia ojca
……………………………………………………………………………………………
Liczba członków rodziny ( imiona i nazwiska rodzeństwa dziecka)
……………………………………
(podpis rodziców)
OŚWIADCZENIE
- Wyrażamy zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do oddziału przedszkolnego oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem oddziału przedszkolnego (imienia i nazwiska, adresu zamieszkania, aktualnego miejsca pracy, numeru telefonu prywatnego i służbowego) przez upoważnionych pracowników Szkoły w związku z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły w stosunku do mojej córki/syna.
- Wyrażamy zgodę na zamieszczanie na stronie internetowej szkoły oraz w publikacjach przygotowanych przez szkołę następujących informacji – fotografii, informacji o miejscu zamieszkania, przynależności do danego oddziału szkoły, szczególnych osiągnięć uzyskanych w konkursach., zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1000) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 (dalej: RODO).
- Wyrażamy zgodę na przeprowadzenie w oddziale przedszkolnym diagnozy gotowości szkolnej naszego dziecka.
- Wyrażamy zgodę na uczestnictwo naszego dziecka w zajęciach prowadzonych poza budynkiem szkoły.
- Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z wykazem obowiązkowego wyposażenia dziecka objętego nauczaniem w ramach podstawy programowej w oddziałach przedszkolnych w szkole podstawowej.
- Zobowiązujemy się do punktualnego przyprowadzania dziecka na zajęcia i odbioru ze szkoły w ustalonych godzinach.
…………………………………….. …………………………………………
miejscowość, data (podpis rodziców)
WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU: (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie)
....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną nauczycielce na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo
przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka
uczestniczenia w zebraniach rodziców
Podpis czytelny matki: ....................................................... ojca: ............................................
Wypełniony wniosek należy przekazać do sekretariatu szkoły do 31 marca 2021 r.
Adnotacja o przyjęciu:
Decyzją komisji kwalifikacyjnej kandydat został/nie został* przyjęty do oddziału zerowego Szkoły Podstawowej w Dębsku w roku szkolnym 2021/2022.
* niepotrzebne skreślić
Dębsk, dnia………..2021 r. Przewodnicząca Komisji Kwalifikacyjnej
…………………………………………….
- DO ODBIORU DZIECKA
Miejscowość, data..................................................................................................................
Ja, niżej podpisana/y .............................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica)
upoważniam............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby/osób, które mogą odbierać dziecko)
do odbioru mojego dziecka ......................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
po zajęciach w oddziale przedszkolnym.
Upoważnienie wydane jest na czas określony:.............................................................
(do kiedy)
.............................................................
Podpis rodzica